• Die Pflegedokumentation ist ein gesetzlich vorgeschriebener Bestandteil des Pflegeprozesses. Sie gewährleistet eine einheitliche, nachvollziehbare und sichere Versorgung, indem sie den Zustand der zu pflegenden Person und alle pflegerischen Maßnahmen festhält.
• Die Pflegedokumentation besteht aus mehreren zentralen Elementen wie Stammblatt, Biografieblatt, ärztlichen Anordnungen, Medikamentenplan und Pflegeplanung. Diese Bausteine ermöglichen eine individuelle und professionelle Betreuung in Akut-, Langzeit- und ambulanter Pflege.
• Der Pflegebericht wird fortlaufend geführt und bildet die Grundlage für Übergaben und rechtssichere Dokumentation. Ergänzend werden tägliche Zusatzdokumente wie Fieberkurve, Trinkprotokoll oder Wunddokumentation aktualisiert.

Unabhängig von der Art der Einrichtung muss der Pflegeprozess immer dokumentiert werden – also sowohl in der Akutpflege (meist im Krankenhaus) als auch in der Langzeitpflege (etwa in Altenpflegeheimen) und in der ambulanten Pflege. Das ist gesetzlich vorgeschrieben und ein wichtiger Teil der Ausbildung zur Pflegefachperson.

Der Sinn der Pflegedokumentation ist es, eine einheitliche, fachlich korrekte und individuell an die betroffene Person angepasste Pflege zu gewährleisten. Ob beim Schichtwechsel oder weil Personal zur Vertretung einspringen muss: Alle an der Pflege Beteiligten können der Pflegedokumentation sofort entnehmen, in welchem Zustand sich eine Patientin bzw. ein Patient befindet und welche Pflegemaßnahmen notwendig sind. Auch die Zusammenarbeit zwischen dem Pflege- und dem Ärzteteam sowie Informationen an Angehörige fallen dadurch leichter.

Grob geht es in der Pflegedokumentation darum, die Ausgangssituation, die geplanten Pflegemaßnahmen, deren Durchführung und Auswertung festzuhalten. Die Pflegedokumentation setzt sich aus mehreren Teilen zusammen, auf die wir hier detaillierter eingehen.

Die Pflegedokumentation enthält auf jeden Fall das Patientenstammblatt. Darin finden sich persönliche Daten zur Person, zum Beispiel Name und Anschrift, Informationen zur Krankenkasse und die durchgeführte Anamnese. Insbesondere bekannte Erkrankungen, Operationen und eventuelle allergische Reaktionen sind hier aufgeführt. So können Pflegefachkräfte schnell wichtige Informationen finden, wenn sie in Kontakt treten.

Besonders in der Langzeitpflege spielt auch das Biografieblatt eine wichtige Rolle. Hier werden Informationen zum Leben der Patientin bzw. des Patienten gesammelt – Lebensgeschichte, Familie, persönliche Interessen, Gewohnheiten, Abneigungen und Vorlieben, eventuelle Ängste etc. In Altenpflegeheimen oder auch bei der langfristigen Pflege von Menschen mit Behinderungen werden stärker auch seelische Aspekte in die Pflege einbezogen. Im Gegensatz zur Akutpflege im Krankenhaus dauert die Pflege hier nicht nur wenige Tage, sondern oft Jahre – Menschen verbringen einen großen Teil ihres Lebens in der Einrichtung, und das Biografieblatt hilft, diese Zeit menschlich und zugewandt zu gestalten.

Ärztliche Anordnungen gehören ebenfalls zur Pflegedokumentation. Hier sind Maßnahmen wie beispielsweise Physiotherapie, Wundversorgung, Katheter- und Stomaversorgung oder auch Diätvorgaben festgehalten. Hinzu kommt der Medikamentenplan, der genau vorgibt, welches Medikament die Patientin bzw. der Patient zu welcher Zeit und in welcher Dosierung bekommt.

Auf Basis all dieser Erkenntnisse erstellt das Pflegepersonal dann die Pflegeplanung. Sie besteht wiederum aus mehreren Schritten.

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Die Pflegeplanung beginnt mit der Pflegeanamnese. Hier trägt das Pflegepersonal wichtige Informationen zum aktuellen Zustand der Patienten bzw. des Patienten zusammen. Das betrifft nicht nur körperliche Daten, sondern auch soziale, psychische und emotionale Aspekte.

Probleme und Ressourcen werden unter die Lupe genommen: Was kann die betroffene Person allein, wo benötigt sie Hilfe? Kann eine Patientin beispielsweise nicht allein gehen, aber mit Unterstützung einige Schritte am Tag laufen? Kann sie sich nicht allein waschen, dafür aber ihre Zähne putzen? Aus diesen Informationen folgen nun die nötigen Pflegemaßnahmen, die in der Pflegedokumentation genau festgehalten werden. So wissen alle Pflegenden, welche Maßnahmen sie zu welcher Tageszeit durchführen sollten.

Ein wichtiger Punkt dabei: Das Pflegeteam hat auch mögliche zukünftige Probleme im Blick. So werden die Fachkräfte beispielsweise eine bettlägerige Person mehrfach täglich bewegen, um Druckgeschwüre zu vermeiden.

Die Pflegeanamnese wird insbesondere zu Beginn des Aufenthalts erstellt und auch die Pflegemaßnahmen passen die Verantwortlichen nur bei Bedarf an. Der Pflegebericht ist hingegen fortlaufend und wird oft mehrfach täglich aktualisiert. Hier halten die Pflegekräfte die Durchführung der geplanten Maßnahmen fest, schreiben Beobachtungen und Veränderungen auf und nehmen gegebenenfalls Anpassungen vor.

Ebenfalls täglich werden Zusatzblätter wie die Fieberkurve, die Wunddokumentation oder das Trinkprotokoll ausgefüllt bzw. ergänzt. So können die Pflegekräfte beim Schichtwechsel in kürzester Zeit erkennen, was während der letzten Schicht passiert ist und welche Abläufe sich geändert haben.

Die Pflegedokumentation schafft so zum einen Rechtssicherheit, zum anderen aber auch Einheitlichkeit für die Patientinnen und Patienten. Sie ist daher eine wichtige Grundlage einer professionellen Pflege.

Die Pflegedokumentation ist gesetzlich geregelt und gilt als Urkunde. Wenn sie nachträglich manipuliert wird, ist das eine Urkundenfälschung. Daher ist es wichtig, bestimmte Regeln einzuhalten:

• Die Pflegedokumentation darf, wenn handschriftlich, nur mit dokumentenechtem Stift geschrieben werden.
• Korrekturen müssen so erfolgen, dass Änderungen und Durchstreichungen weiterhin nachvollziehbar sind.
• Pflegekräfte müssen ihre Einträge mit dem eigenen Kürzel kennzeichnen.
• Vergessene Einträge dürfen nachgeholt werden, müssen dann aber mit dem aktuellen Datum versehen werden, damit die Verspätung nachvollziehbar ist.
• Es gibt Softwares für die Pflegedokumentation, die diese und weitere Vorgaben bereits berücksichtigen. Per Login wird beispielsweise kenntlich gemacht, wer wann einen Eintrag vorgenommen hat.

Es gelten also hohe Anforderungen in Bezug auf die Pflegedokumentation. Im Ausbildungsrahmenplan für Ausbildungen in der Pflege ist sie deshalb als Teil der Ausbildung explizit festgehalten.